無創(chuàng)機(jī)械通氣是指通過鼻罩或者面罩連接,利用呼吸機(jī)在上呼吸道應(yīng)用正壓以增加肺泡通氣,進(jìn)而給予患者通氣支持。
相對于有創(chuàng)機(jī)械通氣,無創(chuàng)機(jī)械通氣可預(yù)防氣管插管相關(guān)并發(fā)癥、減少患者不適、維持自主的氣道保護(hù)機(jī)制,其臨床應(yīng)用越來越廣泛。
今天,筆者將從性能、連接器、模式三方面來介紹無創(chuàng)機(jī)械通氣。
無創(chuàng)呼吸機(jī)是實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)機(jī)械通氣的主要裝置。無創(chuàng)呼吸機(jī)的性能越好成功率越高。無創(chuàng)呼吸機(jī)主要性能要求有:
1. 人機(jī)同步性:靈敏的吸氣觸發(fā)與呼氣切換可保證人機(jī)協(xié)調(diào),增加患者的舒適性及治療成功率。
2. 工作模式:無創(chuàng)呼吸機(jī)需要具有常用基礎(chǔ)模式 CPAP、S、T、S/T、PCV。
3. 性能指標(biāo):
氧濃度可調(diào) 21%~100%(這里不得不提一句,市場有 2 種類型:一種是內(nèi)置供氧模塊的也就是可以調(diào)節(jié)氧濃度(21%~100%)的呼吸機(jī),一種是不帶供氧模塊的通過外接氧氣來調(diào)節(jié)氧濃度的呼吸機(jī),這里推薦使用氧濃度可以調(diào)節(jié)的無創(chuàng)呼吸機(jī));
最大吸氣壓至少 25~30 cmH2O;
最大吸氣流速 180 L/min 以上,這決定呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償能力。
4. 監(jiān)測報警:最好具備潮氣量監(jiān)測、漏氣量監(jiān)測及波形監(jiān)測功能,更好的指導(dǎo)臨床參數(shù)設(shè)置。
無創(chuàng)機(jī)械通氣的最大特點(diǎn)在于它非侵入性的連接方式。無創(chuàng)呼吸機(jī)連接器有鼻罩、口鼻罩(面罩)、全面罩、頭盔等,目前以鼻罩、口鼻罩最常用。
接下來,我們認(rèn)識一下面罩的幾個重要的構(gòu)造。
注:(1)排氣孔,(2)安全閥,(3)多功能連接小孔,(4)氣管鏡操作孔。
1. 排氣孔
有些面罩上存在一片散在均勻的小孔,這是排氣孔,是患者呼氣的地方。有些面罩則沒有這些排氣的小孔,那么就需要外接呼氣閥(平臺閥、側(cè)孔閥、靜音閥都屬于呼氣閥)來保證患者的呼氣。
平時臨床中使用,切不可既無排氣孔又無呼氣閥,也不可在有排氣孔的情況下再接呼氣閥。
2. 安全閥
又叫防窒息閥,由塑料膜片和一個孔徑較大的漏氣孔組成。在流入面罩的氣流受到阻礙時,此孔可提高安全性。
呼吸正常工作時,因管路里的氣流和正壓作用于膜片,使其向上封閉漏氣孔,維持正常通氣。
當(dāng)呼吸機(jī)故障或管路斷開等,管路內(nèi)無氣流和正壓,塑料膜片由于重力作用向下垂落,該漏氣孔打開,患者可通過此孔進(jìn)行呼吸,提高安全性。
3. 多功能連接小孔
這些小孔接口可連接氧氣或測壓管。
4. 氣管鏡操作孔
此孔可使患者在無創(chuàng)呼吸機(jī)支持下順利完成氣管鏡操作。
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無創(chuàng)呼吸機(jī)模式看起來復(fù)雜多樣,其實(shí)它們之間是相互聯(lián)系的,筆者今天通過結(jié)合呼吸機(jī)波形,帶大家來簡單了解無創(chuàng)呼吸機(jī)模式 CPAP、S、T、S/T、PCV。
1. 自主呼吸
自主呼吸時,吸氣負(fù)壓,呼氣正壓。
2. CPAP 模式
CPAP 模式下,呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力,整個通氣過程由自主呼吸完成,實(shí)質(zhì)是以零壓為基線的自主呼吸基線上移一個 CPAP 壓力,有利于打開氣道。
主要用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、肺水腫等。該模式不提供吸氣壓力支持。
3. S 模式
該模式相當(dāng)于有創(chuàng)的 PS+PEEP 模式,在吸氣期提供呼吸支持。但該模式必須在患者自主呼吸較強(qiáng)的情況下,每次呼吸都需要患者觸發(fā),當(dāng)患者無觸發(fā),呼吸機(jī)則不送氣。
如圖中 A 吸氣前壓力下降,代表此次呼吸由病人觸發(fā)送氣。B 為吸呼氣切換點(diǎn),為自主切換。
4. T 模式
時間觸發(fā)的控制通氣,時間觸發(fā)(C)時間轉(zhuǎn)換(D),呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸,適用于病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)。
5. S/T 模式
S/T 模式較 S 模式更安全,是臨床中最常用的模式。當(dāng)患者沒有自主呼吸或自主呼吸微弱時,將會強(qiáng)制啟動 T 模式一次。
如圖,前面 2 次送氣前壓力下降(A),代表這兩次送氣由病人觸發(fā),并且吸呼氣切換為自主轉(zhuǎn)換(B)。
但是后面患者沒有觸發(fā)了,呼吸機(jī)則在前一次送氣的開始算起,等待至 60/f(若呼吸頻率 f 為 12,則呼吸機(jī)將會等待 60/12,也就是 5 秒),如果此時患者還沒有觸發(fā)(也就是 C 點(diǎn)處)呼吸機(jī)則強(qiáng)制送一次氣,也就是 T 模式,并且此次送氣時間為設(shè)定的 Ti,吸呼氣切換為時間轉(zhuǎn)換 (D)。
6. PCV 模式
PCV 其實(shí)相當(dāng)于有創(chuàng)模式的 P-A/C 模式, 原理與 S/T 模式相似,與 S/T 不同的是,它屬于控制通氣,也就是說不管此次呼吸是不是患者觸發(fā)的送氣,呼吸機(jī)都控制病人的吸氣時間。
如圖 D,患者每次呼吸的吸呼氣切換都為時間轉(zhuǎn)換。