POCT已經(jīng)不僅是一種新技術(shù)的代名詞,它已成為一種現(xiàn)象、一種變革。檢驗場景變化,這片“蝴蝶翅膀”的扇動,可能會給檢驗科、檢驗專業(yè)人員、檢驗管理、就醫(yī)模式帶來一場“風(fēng)暴”。為此,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院檢驗科張國軍主任,對POCT進行了全面而透徹的解讀,厘清常見誤區(qū),為檢驗工作者帶來了啟發(fā),讓檢驗工作者能更加從容不迫地面對POCT發(fā)展大潮的到來。
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在接近患者治療處,由未接受臨床實驗室科學(xué)訓(xùn)練的臨床人員或者患者(自我檢測、監(jiān)測)進行的臨床實驗室檢驗。這是美國國家臨床生化科學(xué)院( National Academy of Clinical Biochemistry,NACB)給出的POCT定義。
換言之,POCT指在傳統(tǒng)、核心或中心實驗室以外進行的一切檢驗。隨著各種新技術(shù)的不斷成熟以及POCT概念的推廣和外延,POCT已經(jīng)成為高新技術(shù)的縮影(如免疫層析、膠體金、電發(fā)光、時間分辨熒光、生物傳感器、納米、金磁、微流控芯片等),成為集快速、簡便、智能為一體的一類檢測技術(shù)的總稱。技術(shù)的進步使POCT越來越不受使用地點環(huán)境限制、不受操作人員的專業(yè)度約束;其應(yīng)用的場景也不僅限于患者床旁,已經(jīng)延伸至家庭保健、移動醫(yī)療、野外環(huán)境、戰(zhàn)地醫(yī)療等場景中,甚至返回到檢驗科中心實驗室。尤其是隨著精準定量的POCT檢測系統(tǒng)的不斷成熟,POCT在檢驗科的使用也逐步變成現(xiàn)實。因此,現(xiàn)代的POCT已經(jīng)成為了“現(xiàn)場”、“快速”等特點的“代名詞”。
從小型血糖儀,到急救科室的血氣檢測,再到檢驗科的小型化檢測設(shè)備,POCT設(shè)備的形態(tài)不斷進步與變化,也與其他的檢測設(shè)備形成交叉??v觀前面提到的諸多特性,POCT最根本的特點是省去了標本復(fù)雜的預(yù)處理過程,在采樣現(xiàn)場即刻進行分析,快速得到檢驗結(jié)果。所以它不僅快速,而且能現(xiàn)場分析,這是其他檢驗方法無法實現(xiàn)的。
綜合專家觀點,結(jié)合POCT的具體應(yīng)用,我們可以這樣更為通俗易懂地定義POCT的含義:不僅是專業(yè)的醫(yī)護人員,經(jīng)過簡單培訓(xùn)的病人及其家屬也能獨立完成、并能獲得有助于臨床診斷信息的移動檢驗系統(tǒng)。
值得注意的是,簡單地將POCT歸納為“在床邊檢測”,是現(xiàn)在的一個誤區(qū);另一個誤區(qū)是,將傳統(tǒng)大型生化、化學(xué)發(fā)光等設(shè)備“瘦身”,進行設(shè)計上的小型化,就將其稱為POCT設(shè)備。其實這也只是豐富了設(shè)計理念,并非真正意義上的POCT。這些也是POCT發(fā)展中需要去糾正和解決的問題。
高度適應(yīng)場景環(huán)境,這樣的易用性也為POCT設(shè)備提出了新的問題,帶來了一些管理風(fēng)險:
1.未經(jīng)臨床實驗室科學(xué)訓(xùn)練的人員操作,可能由于不專業(yè)操作而出現(xiàn)誤差增大和質(zhì)量控制的缺失;
2.在傳統(tǒng)、核心或中心實驗室以外進行的一切檢驗,可能存在質(zhì)量控制缺失、忽略生物安全等風(fēng)險;
3.POCT產(chǎn)品管理存在中間區(qū)域。
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POCT的特點決定了它是傳統(tǒng)檢測項目的強力補充。隨著技術(shù)的不斷進步,POCT已經(jīng)成為了一個“代名詞”,它是一類集簡便,快速,智能為一體的一類檢測技術(shù)的總稱。當它的技術(shù)性能已經(jīng)達到甚至超過臨床常用檢驗技術(shù)要求的時候,選擇哪種檢測就完全取決于使用者的目的和實際需求。
醫(yī)生需要快速決斷的時候需要POCT,如急診科對急性心肌梗死的判斷,這個時候“快”的作用遠遠大于“準”,當然相對的“準”也是非常重要的?;颊咝枰B續(xù)監(jiān)測的時候需要POCT。如糖尿患者血糖的連續(xù)監(jiān)測,這個時候“穩(wěn)”的作用可能大于“準”的作用,當然這里對于“準”的前提描述也是要達到一定的標準和要求的。
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作為全面質(zhì)量管理(Total quality management, TQM)步驟的一部分,每一個機構(gòu)都必須設(shè)計自己的POCT持續(xù)質(zhì)量提高計劃。其中包括設(shè)立質(zhì)量指標,始終監(jiān)控操作數(shù)據(jù),始終對可提高操作水平的方法保持敏感。這一持續(xù)性質(zhì)量促進的理念已被整合入所有授權(quán)機構(gòu)的標準之中。
除了我國醫(yī)療系統(tǒng)中常見的室內(nèi)質(zhì)控(Internal Quality Control, IQC)和室間質(zhì)評( External Quality Assessment, EQA ),一致性評價對于POCT產(chǎn)品更重要。POCT的存在和使用具有一個非常顯著的特點:通常一個醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)同類的POCT設(shè)備同時存在多臺。如何保證醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)這些設(shè)備之間檢測結(jié)果的一致性,是管理者和醫(yī)生們更需要關(guān)注的,也是保證醫(yī)療機構(gòu)整體醫(yī)療質(zhì)量的必須。所以建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的POCT設(shè)備一致性評價體系是解決這個問題的比較好的方案,同時也可以作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)POCT質(zhì)量控制的重要補充。
以天壇醫(yī)院為例
天壇醫(yī)院POCT管理委員會于2016年1月28日進行了院內(nèi)POCT血糖測定結(jié)果一致性血漿比對工作,對全院60臺便攜式血糖儀進行對比,本次一致性比對計劃從五個濃度水平——
(1)小于4.2;
(2)4.2-6.7;
(3)6.7-11.1;
(4)11.1-16.6;
(5)16.6-30.0
——對醫(yī)院POCT血糖儀的一致性進行考察,每個標本測一次,對受測血糖儀和操作都提出了更高的要求。
從結(jié)果來看,在用的兩種血糖儀合格率均為100%,警戒值(偏移>8%)共出現(xiàn)九次,占檢測數(shù)的3%;失控值(偏移>10%)以上出現(xiàn)4次,占檢測次數(shù)的1.33%;警戒值以上(警戒值+失控值)出現(xiàn)13次,占檢測次數(shù)的4.33%。據(jù)此結(jié)果還可以得出另外一個結(jié)論:不同科室之間的血糖儀不能混用,因為可能會出現(xiàn)正偏差和負偏差的累積,導(dǎo)至失控的情況發(fā)生。
同時還發(fā)現(xiàn),操作人員不同,血糖儀的結(jié)果也可能會出現(xiàn)很大偏差。出現(xiàn)這種情況的原因是因為對操作人員的培訓(xùn)不到位,操作人員參加培訓(xùn)的次數(shù)比較少,導(dǎo)至操作規(guī)范性不夠??剖以诎l(fā)現(xiàn)此類問題后,針對這一類操作人員進行了進一步的培訓(xùn)。通過幾年的工作和分析,天壇醫(yī)院的現(xiàn)有在用的血糖儀使用十分穩(wěn)定。對于建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的關(guān)于血糖儀的全面質(zhì)量控制,效果較為突出。
針對質(zhì)量管理,實際上還要有持續(xù)的跟蹤和改進,即飛行檢查。即把處于警戒值附近的血糖儀確定為為“黃燈區(qū)”進行不定期的監(jiān)控。在飛行檢查的過程中,監(jiān)控是合格的,即可以正常投入使用;如發(fā)現(xiàn)超出判定標準,則需要啟動性能評估程序;性能評估不合格,儀器將徹底停用。
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任何一個事物的存在都有其社會屬性,對于一個產(chǎn)品而言,客戶的需求是這個產(chǎn)品存在的必要條件。因此,POCT產(chǎn)品的未來發(fā)展也完全取決于客戶的需求,家庭和醫(yī)療機構(gòu)都會是它未來發(fā)展的主要方向。同時,POCT本身簡便、快速、智能為一體的特點不斷強化,又決定了它不僅是傳統(tǒng)檢驗輻射不到的區(qū)域,很有可能會有更廣闊的使用空間。
實際上,POCT產(chǎn)品已經(jīng)呈現(xiàn)一種爆發(fā)式的增長狀態(tài)。我們擋不住這種滾滾向前的歷史車輪,也不應(yīng)去阻擋,檢驗人可以嘗試去做一個“司機”,把握車輪前進的方向。也就是說,檢驗專業(yè)人員應(yīng)該配合醫(yī)院,去建立院內(nèi)的POCT管理體系,以自己的專業(yè)優(yōu)勢規(guī)范院內(nèi)POCT的管理流程,提高醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。
POCT也不是檢驗科的分羹者,相反,POCT的出現(xiàn)是傳統(tǒng)檢驗技術(shù)缺陷的一個強力補充。與POCT相比,傳統(tǒng)的檢驗速度較慢,當需要快速出結(jié)果的時候,POCT就彌補了傳統(tǒng)檢驗的短板。另外,POCT的出現(xiàn)給檢驗的管理者提出了新的課題,拓寬了新的思路,檢驗人應(yīng)該用智慧和專業(yè)知識,去勇敢地迎接未來可能來臨的更猛烈的POCT風(fēng)暴。